1) SOGGETTI DELL'ASSICURAZIONE

• a)	Contraente
  	Domicilio
  	Codice Fiscale/P.I.
  b)	Committente
  c)	Appaltatore Principale
  d)	Subappaltatori
  e)	Progettisti

2) LUOGO DI ESECUZIONE DELLE OPERE:

• Luogo di esecuzione delle opere

3) DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE OPERE DA ASSICURARE (partita 1 di polizza) :

• *allegare pianta, prospetto delle opere, relazione geologica e sezione delle fondazioni nonché planimetria del cantiere in relazione alle zone circostanti.
• Descrizione dettagliata delle opere da assicurare
• Max n° piani Fuori Terra Interrati
• Altezza Fabbricato
  m.
  Superficie Coperta
  m2.
  Cubatura
  m3.
• Luce max travi
  m.
  Lunghezza
  m.
  Larghezza
  m.

tipo di strutture portanti:

• a)	Verticali
  b)	Orizzontali
  c)	Tetto

• Sistema di costruzione adottato:

• Profondità di fondazione
  Quota falda

Tipo di fondazione

Suddivisione dei lavori (in euro):

• Strutture portanti
  Fondazioni e muri di contenimento
  Rivestimenti esterni
  Intonaci esterni
  Rivestimenti interni
  Pavimentazioni interne
  Impermeabilizzazione delle coperture
  Altro

4) DURATA DELL'APPALTO, TEMPO PREVISTO PER LA CONSEGNA DELLE OPERE

• Dalle ore 24 del Alle ore 24 del

5) CONDIZIONI GEOLOGICHE, MORFOLOGICHE E AMBIENTALI

• a)
  Grado di sismicità della zona: S = 06912
• b)  Il cantiere è ubicato:
• in pianura in collina in montagna
  a meno di 300 m da laghi o mari
  a meno di 1500 m da fiumi o torrenti
  in zona in cui negli ultimi 20 anni si sono verificate alluvioni e/o inondazioni
  in zone soggette a vento superiore ai 30 nodi
  in zona dichiarata franosa
  
  
  

• Ai fini della garanzia furto ed atti vandalici, il cantiere:
• 1)
  è totalmente recintato
  No
  Si
  Altezza m:
• 2)
  è presidiato costantemente da guardiano
  Si
  No
• 3)
  è controllato durante la notte e festività
  Si
  No
• 4) Altre:

6) FABBRICATI E/O OPERE UBICATI AD OLTRE 10 m DAL LUOGO DI ESECUZIONE DEI LAVORI:

• Ai fini della garanzia RCT esistono costruzioni e/o opere adiacenti di proprietà di terzi che possono essere danneggiate in seguito all'esecuzione dei lavori da assicurare?
  
  Si
  No
  
  
• In caso affermativo descriverne età, valore, stato d'uso o di conversazione, destinazione prevalente (esclusifabbricati e/o opere di proprietà del Committente. Appaltatore. Subappaltatori e altri partecipanti ai lavori assicurati).
• Descrizione:

7) MISURE DI SICUREZZA CONTRO DANNI DI RCT:

• E' effettuata l'osservazione o il controllo dei fabbricati in vicinanze dei lavori?
• Esiste stato documentato dei fabbricati in vicinanze dei lavori?

8) DENSITA' ED URBANIZZAZIONE DEL LUOGO DI ESECUZIONE DELLE OPERE

• Densità: Selezionare...Altamente urbanizzatoMediamente urbanizzatoScarsamente urbanizzato

9) ESPERIENZE PRECEDENTI

10) Si richiede l'assicurazione per le seguenti Partite DANNI ALLE OPERE - SEZIONE 1:

• Partita 1) Opere e impianti permanenti e temporanei compresi materiali ed impianti forniti dal Committente (come da art.4 delle C.G.A.) Indicare costo di costruzione risultante dal contratto di appalto
  
  
• Partita 2) Opere e impianti preesistenti (massimale a primo rischio assoluto)
  
  
• Partita 3) Costi di demolizione e sgombero (massimale a primo rischio assoluto)
  
  
• Partita 4) Macchinario e attrezzature di cantiere compresi i baraccamenti necessari per l'esecuzione dei lavori. Il valore complessivo deve corrispondere al valore a nuovo di tutto il macchinario e attrezzature il cui elenco deve essere allegato al questionario
  
  

11) Da compilare se richiesta la Partita 2) - preesistente

• Descrizione dettagliata delle opere da assicurare

12) Si richiedono i seguenti MASSIMALI RCT - SEZIONE II

• a) massimale assicurato per tutti i sinistri che possono verificarsi durante la validità della polizza:
  
  
• b)
  limite per ogni sinistro:

13) ALTRE ASSICURAZIONI

• per tutta la durata della polizza CAR esistono altre coperture assicurative sugli stessi rischi:
• Descrizione dettagliata delle opere da assicurare
• a)
  per danni da RCT
  Si
  No
• in caso affermativo precisare Compagnie, n. di polizza, somme assicurate garanzie, ecc.
• b)
  garanzie fidejussorie
  Si
  No
• in caso affermativo precisare Compagnia o Istituto

• La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Contraente alla stipulazione della polizza di assicurazione; tuttavia, qualora la polizza sia perfezionata, il Contraente consente che il questionario e suoi allegati costituiscano la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione.
  
  Il contraente dichiara di aver ricevuto l'informativa dalla Agenzia della Società di cui all'articolo 10 della legge N. 675/96 (legge sulla Privacy) e conferma di prestare il consenso al trattamento, ai sensi degli artt. 11, 20, 22 e 28 della suddetta legge, anche per i dati contenuti nel presente questionario. Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
• Documentazione da allegare al questionario: capitolato allegato al preliminare di vendita, piante e prospetti delle opere, relazione geologica e sezione delle fondazioni nonché planimetria del cantiere in relazione alle zone circostanti. Ulteriore documentazione potrà essere richiesta dalla Società.
  Il Contraente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono risponderti al vero che nessun elemento o circostanza capace di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Contraente consente che il questionario e suoi allegati costituiscano la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione.