Sezione 1: DATI DEL PROPONENTE

• 1	a) Proponente
  	b) Indirizzo
  	c) P.Iva
  	d) Indirizzo sito web
  	e) Data di costituzione

• 2) Professione svolta:

  Dottore Commercialista, Ragioniere, Perito Commerciale o consulente del lavoro iscritto all'Albo del relativo ordine.

Sezione 2: INFORMAZIONI SUL FATTURATO E DETTAGLI

• Cognome e nome
  Titoli professionali
  Titolo conseguito il
  Ruolo professionale

  
  

  Cognome e nome
  Titoli professionali
  Titolo conseguito il
  Ruolo professionale

  
  

  Cognome e nome
  Titoli professionali
  Titolo conseguito il
  Ruolo professionale

  
  

  Cognome e nome
  Titoli professionali
  Titolo conseguito il
  Ruolo professionale

  
  
• 4 Si richiede la copertura per l'attività personale svolta con propria P.IVA da parte dei soci?
  
  Si
  No
  
  
  In caso di risposta affermativa, la copertura sarà operativa esclusivamente se il relativo fatturato è incluso in quello dichiarato alla domanda 6.
  
  
• 5 Si richiede l'attivazione di una delle seguenti coperture?
  Visto di Conformità (c.d. "Visto leggero")
  Si
  No
  
  Visto "Pesante" (certificazione tributaria)
  Si
  No
  
  Amministratore di stabili
  Si
  No
  
  
• 6 Fatturato consuntivo ultimo esercizio finanziario (includere eventuale fatturato relativo agli Assicurati Addizionali e delle società di servizi contabili EDP)
  
  

Indicare l'ammontare delle attività di cui sotto rispetto al fatturato consuntivo dell'ultimo esercizio finanziario

• Attività	Fatturato
  	€	%
  Sindaco/Revisore dei conti
  Amministratore di società
  Consulenza in materia di operazioni straordinarie (fusioni, acquisizioni, scissioni, ecc.)
  Totale

  N.B. Solo nei casi in cui: a) Il fatturato consuntivo dell'ultimo esercizio finanziario fosse superiore ad € 500.000 b) Il totale delle attività sopra indicate fosse superiore al 50% si prega di compilare la sezione 5 della seguente proposta

Sezione 3: COPERTURA ASSICURATIVA PRECEDENTE

• 7 Il contraente possiede polizze RC Professionali?
  Si
  No
  
  

in caso affermativo precisare Compagnie, n. di polizza, somme assicurate garanzie, ecc.

• Periodo	Compagnia	Massimale	Franchigia	Retroattività	Premio

• 8 Per il medesimo rischio è in corso una polizza AIG o, negli ultimi 30 giorni, è stata richiesta una quotazione presso AIG?
  Si
  No
  
  

Sezione 4: RICHIESTE RISARCIMENTO E CIRCOSTANZE

• 9 Per quanto potete sapere o supporre, negli ultimi 3 anni sono mai state avanzate richieste di risarcimento nei confronti del Proponente e/o degli Assicurati, per fatti colposi a lui imputabili, in relazione all'attività svolta?
  Si
  No
  
  
• In caso di risposta affermativa, precisare se vi siano sinistri chiusi ed eventualmente importi pagati/liquidati a terzi: nessunosinistro chiuso senza seguitofino ad € 20.000,00oltre € 20.000,00sinistro aperto, non ancora definito
  
• 10 A seguito di indagine, il Proponente e/o gli Assicurati risultano essere a conoscenza di Circostanze o Eventi che possano dare origine a una richiesta di risarcimento nei confronti del Proponente stesso in relazione all'incarico professionale indicato nella seguente proposta? Attività di Sindaco/Revisore dei conti. Amm.re società, Attività OdV 231/2001
  Si
  No
  
  Altre attività
  Si
  No
  
  

• In caso di risposta affermativa ad una delle domande 9 e 10, la quotazione potrà essere formulata soltanto se saranno fornite informazioni esaustive su ciascun punto della Sezione 6 e 7 del presente questionario.
  Vi ricordiamo che è indispensabile rispondere correttamente a queste domande. Una risposta non corretta potrebbe compromettere gli eventuali risarcimenti o potrebbe causare l'annullamento della polizza stessa.

  La sottoscrizione della presente proposta non impegna il proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione.

Sezione 5 Informazioni particolari sull'attività

• 11 Indicare l'ammontare delle attività di cui sotto rispetto al fatturato consuntivo dell'ultimo esercizio finanziario

• Attività	Fatturato
  	€	%
  Contabilità e assistenza fiscale a favore di società
  1. Società quotate in borsa (diverse da quella al punto 4)
  2. Società non quotate
  3. Altre piccole imprese commerciali, agricole, etc.
  4. Banche, Istituti finanziari, compagnie assicurazioni
  Assistenza fiscale a persone fisiche
  Consulenza gestionale
  Insolvenza/Liquidazione/Curatela fallimentare
  Consulenza in materia di operazioni straordinarie (fusioni, acquisizioni, scissioni, ecc.)
  Esecuzione testamentaria e amministrazione fiduciaria
  Amministrazione di società
  Consulenza in materia di investimenti
  Rilascio visto di conformità
  Rilascio certificazione tributaria ("visto pesante")
  Sindaco/Revisore dei conti
  Amministrazione di società
  Attività OdV 231/2001
  Altro - specificare:

• Società	Capitale sociale	Fatturato	Attività	Quotata in mercati	Data Nomina

Sezione 6: SCHEDA SINISTRO

• 13 a) Data del sinistro
• b) Nominativo del reclamante o presunto danneggiato
• c) Descrizione dettagliata del sinistro
• d) Ammontare del danno richiesto
• e) Conclusione del sinistro o stato attuale

Sezione 7 Scheda circostanza

• 14 a) Nominativo dell'ipotetico terzo danneggiato
• b) Descrizione dettagliata della circostanza